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政策法規
POLICY
北京市衛生和計劃生育委員會關于印發《北京市健康體檢報告基本規范(試行)》的通知

發布時間:2019年7月30日

各區衛生計生委,各有關三級醫院,北京市體檢中心:

為進一步加強我市健康體檢報告的規范管理,不斷提高體檢質量,依據《病歷書寫基本規范》(衛醫政發〔2010〕11號)《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》(國衛醫發〔2013〕31號)《電子病歷應用管理規范(試行)》(國衛辦醫發〔2017〕8號)和《健康體檢管理暫行規定》(衛醫政發〔2009〕77號)等規定,我委組織委托市體檢質控中心制定了《北京市健康體檢報告基本規范(試行)》,現印發給你們,請遵照執行。

請各區衛生計生委通知到核發《醫療機構執業許可證》的三級醫院與轄區內二級及以下開展健康體檢業務的醫療機構。

附件:北京市健康體檢報告基本規范(試行)

北京市衛生和計劃生育委員會

2018年1月30日

附件

北京市健康體檢報告基本規范(試行)

第一章 總則

第一條為進一步加強我市健康體檢報告的規范管理,不斷提高服務質量,依據《病歷書寫基本規范》(衛醫政發〔2010〕11號)《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》(國衛醫發〔2013〕31號)《電子病歷應用管理規范(試行)》(國衛辦醫發〔2017〕8號)和《健康體檢管理暫行規定》(衛醫政發〔2009〕77號)等文件規定,制定本規范。

第二條本規范適用于醫療機構開展健康體檢工作中對受檢者所出具的健康體檢報告的管理。

第三條健康體檢報告是醫療機構提供給受檢者的醫療文書,包含醫務人員對受檢者進行身體檢查時發現可能存在的疾病線索和健康隱患過程中形成的文字、符號、數值、圖表、影像等資料的總和。

第四條健康體檢報告可分為紙質版和電子版。

第五條健康體檢報告應至少包含報告首頁、各科室(各項目)檢查結果及建議、總檢(或主檢)結論三部分。

第二章 報告書寫

第六條紙質版健康體檢報告應當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫,統一紙張,字跡清楚易認,書寫過程中出現錯字時,應用雙平行線劃在錯別字上,保留原記錄清楚可辨,修改人應在相應位置簽名,并注明修改時間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條健康體檢報告應規范使用醫學術語,表述準確,語句通順;應使用規范的中文,無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。健康體檢報告中的日期和時間一律使用阿拉伯數字,采用24小時制記錄。

第八條健康體檢報告首頁應至少包括受檢者在醫療機構體檢的唯一標識編號、受檢者基本信息(姓名、性別、出生日期、身份證件類別、身份證件號碼、婚否、職業、民族、聯系方式、工作單位或家庭住址等)、既往疾病史、家族史、傳染病史、手術史、輸血史、藥物過敏史等。

第三章 報告內容及要求

第九條各崗位醫務人員應規范描述問診、查體及其他輔助檢查得到的各項結果,在健康體檢報告中記錄的內容應客觀、真實、準確、及時、完整和規范。

第十條內科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、婦科等科室應按照體格檢查規范順序逐項如實記錄,防止漏記、錯記;體征描述應遵照北京市《健康體檢體征數據元規范》(DB11/T 1238-2015);對陽性體征和有鑒別意義的陰性體征應重點記錄,并形成初步的檢查結果和建議。

第十一條醫學檢驗檢查內容應至少包括受檢者姓名、性別、年齡、唯一標識編號、樣本種類(如血清、血漿、全血)、檢驗項目、檢驗結果和測量單位、參考區間及相關提示、樣本采集的日期和時間、檢驗結果發布的日期和時間、操作者及審核者姓名,臨床免疫檢測項目應注明檢測方法。

第十二條醫學影像檢查內容參照醫學影像報告形式。

第十三條其他檢查項目(如四肢動脈硬化檢測、骨密度檢查等)的報告內容,應顯示檢測值、單位、正常值范圍,并對異常結果進行標注,由相關專業醫師或主檢醫師在健康體檢報告中進行分析。

第十四條總檢(或主檢)結論是主檢醫師在各科室檢查結果和建議的基礎上,對受檢者本次健康體檢的全部檢查結果進行全面分析后做出的綜合性意見。在形成結論的過程中,主檢醫師應按照診療常規合并同一臨床指向的陽性發現,刪除重復內容,整合分析生成結論性意見,并提出相對明確的指導性建議。結論性意見應按照疾病或異常結果的急、重、緩、輕順序排列,指導建議宜個體化,避免“模板化”處理。

第十五條團體體檢分析報告是分析團體人群體檢健康狀況的重要資料,應按照醫學統計學要求,統計體檢人數、陽性結果的檢出率、性別比例及差異、各年齡段人數比例及差異等指標,并給出分析結論和建議。團體體檢分析報告中不應出現受檢者的個人隱私(如姓名、身份證號等)信息。

第四章 工作管理

第十六條健康體檢報告參照門診病歷進行規范管理。健康體檢報告電子檔案參照《電子病歷應用管理規范(試行)》進行規范管理。

第十七條醫療機構應對出具健康體檢報告的時間做出合理的規定并予以公示,應按照規定的時間出具報告。

第十八條 健康體檢報告發布前須由主檢醫師審核簽名確認。

第十九條健康體檢報告由受檢者自行保管,受檢者本人領取并簽名。委托他人代領的,受委托人應出具其有效身份證明、受檢者有效身份證明和委托證明。團體體檢可由單位體檢負責人統一領取并簽收。健康體檢報告通過互聯網或通過快遞等形式發放,應提前征得受檢者或受檢團體同意。

第二十條醫療機構應做好受檢者健康體檢報告相關信息的隱私保護工作,健康體檢報告應做到獨立封裝。包裝封面應顯示受檢者在本機構體檢的唯一標識編號、受檢者基本信息(姓名、性別、體檢日期)和醫療機構名稱。

第二十一條醫療機構是健康體檢質量管理的責任主體,應指定主管業務部門,全面加強健康體檢報告管理,定期檢查健康體檢報告,抽檢量不低于總體檢人次的3%,對發現的問題及時予以糾正。

第二十二條醫療機構應在健康體檢信息系統中為各體檢崗位人員提供專有的身份標識和識別手段,并設置相應權限。各崗位人員對本人身份標識的使用負責。有條件的醫療機構可以使用電子簽名并進行身份認證。

第二十三條醫療機構應在健康體檢信息系統中為受檢者電子版報告賦予唯一身份標識,以確保受檢者基本信息及其檢查記錄的真實性、一致性、完整性。

第二十四條健康體檢信息系統應保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

第五章 附則

第二十五條本規范自2018年3月1日起施行。